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Datore di lavoro & Polizza

Datore di lavoro (si prega di indicare attuale datore di lavoro)

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Informazioni polizza

Hai stipulato anche un contratto LAINF con Baloise? In caso affermativo, inserisci anche tale numero di polizza.
  • Assicurazione complementare LAINF per aziende
  • Assicurazione collettiva contro gli infortuni per le persone non soggette alla LAINF
  • Helpline
  • Case Management Plus
  • Assicurazioni infortuni per aziende agricole

   
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Persona di riferimento

I dati personali saranno inviati alla persona di riferimento sopra indicata. La preghiamo di inserire i dati di contatto di una persona autorizzata.

   
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Informazioni azienda

   
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Persona assicurata

Dati di contatto del collaboratore

Necessario per ottenere ulteriori dati o documenti direttamente dal dipendente (p.es. la procura).

   
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Dettagli persona

   
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Dati relativi all'assunzione

   
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Orario lavorativo

Vi preghiamo di inviarci rapporti orari inclusi i conteggi salariali degli ultimi 12 mesi prima della data in cui è avvenuto il sinistro.

   
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Salario di base contrattuale

   
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Ulteriori indicazioni

Altre prestazioni assicurazioni sociali

La persona assicurata ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malati, Suva o altra assicurazione infortuni obbligatoria, assicurazione invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, istituto di previdenza professionale, assicurazione militare, casse disoccupazione o diritto a indennità in caso di maternità IPG?

   
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Notifica d'infortunio

Dettagli sull'infortunio

   
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Fin quando ha lavorato l'infortunato l'ultima volta presso il datore di lavoro prima dell'infortunio?

   
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Fattispecie dell'infortunio

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Lesione

Lesione principale

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Cura

Primo medico/ospedale


   
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Medico/ospedale successivo


   
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