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Employeur et police

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Données de la police

Avez-vous également conclu un contrat LAA auprès de Baloise? Si tel est le cas, nous vous prions d’insérer également ce n° de police.
  • Assurance complémentaire LAA pour les entreprises
  • Assurance-accidents collective pour personnes non soumises à la LAA
  • Helpline
  • Case Management Plus
  • Assurance-accidents pour entreprises agricoles
  • Assurance-accidents pour des mani-festations de courte durée

   
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Responsable

Des données personnelles sont envoyées à la personne de contact mentionnée ci-dessus. Veuillez donc nous fournir les coordonnées d’une personne autorisée.

   
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Personne assurée

Données de contact collaborateur

Nécessaire pour obtenir des données ou des documents complémentaires directement auprès de l'employé (p. ex. procuration)

   
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Données de la personne

   
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Données d'engagement

   
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Temps de travail

Nous vous prions de nous remettre les rapports horaires, y compris les décomptes de salaire, des 12 derniers mois précédant la date de l'accident.

   
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Salaire de base contractuel

   
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Autres indications

Autres prestations d'assurances sociales

L'assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou une rente d'une assurance, de la Suva ou d'une autre assurance-accidents obligatoire, de l'assurance-invalitité, de l'assurance-vieillesse et survivants, d'une institution de prévoyance professionnelle, de l'assurance militaire, de la caisse de chômage ou droit à une indemnité en cas de maternité APG?

   
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Déclaration d'accident

Détails accident

   
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Informations relatives aux faits

Caractères restants:

   
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Lésion

Lésion principale

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Traitement

Premier médecin/hôpital


   
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Médecin traitant/hôpital suivant


   
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