Schadenmeldung

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Arbeitgeber & Police

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Haben Sie auch einen UVG-Vertrag bei der Baloise abgeschlossen? Wenn ja, bitten wir Sie die Policen Nr. UVG einzufügen.
  • UVG-Ergänzungsversicherung für Unternehmen
  • OUFL-Ergänzungsversicherung für Unternehmen
  • Kollektiv-Unfallversicherung für nicht UVG-unterstellte Personen
  • Helpline
  • Case Management Plus
  • Landwirtschaftliche Unfallversicherung
  • Unfallversicherung für kurzfristige Anlässe

   
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Kontaktperson

Es werden Personendaten an die oben aufgeführte Kontaktperson versendet. Bitte geben Sie uns daher die Kontaktangaben einer berechtigten Person an.

   
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Angaben zum Betrieb

   
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Versicherte Person

Kontaktdaten des Mitarbeiters

Notwendig für Einholung ergänzender Daten oder Dokumente direkt bei Arbeitnehmer (z.B. Vollmacht)

   
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Angaben zur Person

   
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Anstellungsdaten

   
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Arbeitszeit

Wir bitten Sie, uns die Stundenrapporte inkl. den Lohnabrechnungen der letzten 12 Monate vor dem Unfalldatum einzureichen.

   
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Vertraglicher Grundlohn

   
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Weitere Angaben

Andere Sozialversicherungsleistungen

Hat der/die Versicherte bereits Anspruch auf Taggeld oder Rente bei: Krankenversicherung, Suva oder anderer obligatorischer Unfallversicherung, Invalidenversicherung, Alters- und Hinterlassenenversicherung, Berufliche Vorsorgeeinrichtung, Militärversicherung, Arbeitslosenkasse oder Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung EO?

   
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Unfallmeldung

Unfalldetails

   
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Bis wann hat der Versicherte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet?

   
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Angaben zum Unfallhergang

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Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit



   
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Wiederaufnahme der Arbeit


   
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Verletzung

Hauptverletzung

   
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Weitere Verletzung 1

   
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Weitere Verletzung 2

   
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Behandlung

Erstbehandelnder Arzt


   
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Nachbehandelnder Arzt


   
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Informationen zum Datenschutz sind in der Datenschutzinformation zu finden.

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Telefon +41 58 285 97 30
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