Schadenmeldung

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Arbeitgeber & Police

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Kontaktperson

Es werden Personendaten an die oben aufgeführte Kontaktperson versendet. Bitte geben Sie uns daher die Kontaktangaben einer berechtigten Person an.

   
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Versicherte Person

Kontaktdaten des Mitarbeiters

Notwendig für Einholung ergänzender Daten oder Dokumente direkt bei Arbeitnehmer (z.B. Vollmacht)

   
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Anstellungsdaten


   
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Arbeitszeit

Wir bitten Sie, uns die Stundenrapporte inkl. den Lohnabrechnungen der letzten 12 Monate vor dem Unfalldatum einzureichen.

   
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Vertraglicher Grundlohn

   
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Weitere Angaben

Andere Sozialversicherungsleistungen

Bezieht der/die Versicherte eine Rente oder ein Taggeld?

   
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Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit

   
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Wiederaufnahme der Arbeit


   
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Behandlung

Erstbehandelnder Arzt


   
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Nachbehandelnder Arzt


   
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Bemerkungen

Bemerkung an die Versicherung

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